Le devis légal: exemple en parodontologie

     Pour cet exemple, nous imaginerons un chirurigien- dentiste exclusif paro qui reçoit un patient adressé par un confrère.

     Il aura indiqué au patient le montant des honoraires de la consultation initiale lors de la prise de rendez-vous. Durant ce premier rendez-vous, il examinera le patient,posera un premier diagnostic, prescrira des examens complémentaires (status radio), proposera un détartrage sérieux et un examen plus poussé de façon à entreprendre un traitement de fond de la maladie parodontale dont souffre le patient; il ne manquera pas d'aborder l'absolue nécessité de la maintenance qui suivra le traitement de fond.

    Il fera un devis pour ces différentes etapes du traitement, au total 3 devis.

     Ce devis, remis lors de la première consultation en même temps que la prescription des radios complémentaires (qui seront pratiquées par un confrère pour la simplicité de l'exposé) porte sur la première phase du traitement: détartrage, bilan parodontal, examen du status. Le but de ces examens est de poser le plan du traitement de fond.

Ce premier devis portera sur:

 Un détartrage complet (3 séances d’une heure)

 Un bilan parodontal en vue d’un traitement de fond

L'examen du bilan radiologique (Status long cône) pratiqué par un confrère radiologue.

·   

     La CCAM nous propose les codes suivants, avec en regard l'estimation du temps qui sera nécessaire à leur réalisation.

     La CCAM est présentée par la sécurité sociale comme une nomenclature technique ce qui signifie qu'elle n'y inclus pas les actes intellectuels.

     C'est pourquoi il n'y a pas de code pour l'étude du cas, qui est donc hors CCAM.

     Nous verrons plus bas qu'il y a de nombreux oublis, et que la paro est la parente pauvre de la CCAM. Pour comparaison, la nomenclature suisse prévoit 4 codes pour l'examen parodontal, selon la gravité du cas, cotés de 5,5 à 120 points.

     L'argument selon lequel pratiquer un acte n'apparaissant pas à la CCAM est déconseillé puisque non approuvé par la HAS ne tient pas dès lors qu'on cherche sans le trouver un acte courant comme le curetage d'assainissement parodontal.

     Par ailleurs, ne sont pris en charges que 2 détartrages par période de 6 mois. Bien que la prise en charge soit ridicule, cette limitation nous impose de rechercher la date des derniers détartrages dans le dossier patient. Si d'autres séances sont nécessaires, elles seront NPC. Que vous soyez conventionné ou non, cette limitation s'impose à vous ; reconnaissons cependant que le praticien hors convention est plus à l'aise en cas de détartrage NPC, puisque le patient n'attend rien des organismes sociaux.

     Le praticien remplira le tableur ainsi:

       Voici le devis remis au patient :

     Si le patient accepte ce devis, il convient de rédiger un compte rendu. Le patient peut le demander pour ses archives, pour un second avis, ou pour faire exécuter le traitement par un autre praticien.

     Ce rapport constitue par ailleurs un argument en cas de litiges. Par simplicité, je n'ai pas inclus au devis la prise de clichés photos (ZAQP001, photographies de la face, en commentaire: photographies des paupières, de la cavité buccale), mais rien n'interdit de le faire. En plus de leur intérêt diagnostic, la présence de photos dans un dossier patient permet de résoudre bien des litiges dès le début.

     Par ailleurs, le premier rendez-vous est le moment de mettre la maintenance parodontale sur le tapis. Si le patient ne suit pas cette maintenance, il est inutile d'entreprendre un traitement de fond, dont les résultats seraient perdus en quelques années.

     Aussi bien qu'il soit prévenu dès le début.

   Admettons des détartrages d’une demi-heure, plus un surfaçage d’une demi-heure.

     Vous remplirez le tableur ainsi:

     Le devis pour maintenance se présentera ainsi :

     Lors de l'établissement de ce devis, prenez garde à la date du dernier détartrage ; sont pris en charges 2 détartrages par période de 6 mois. La prise en charge est modeste (4,63 euros) mais ce peut être un prétexte à litige. Si la date est dépassée, corriger les colonnes D et E.

     La maintenance parodontale est un acte fréquent, et on aura intérêt à se faire son devis standard de maintenance sur lequel manquera seul le nom du patient. 

      Nous prendrons en exemple ce traitement:

• 2 lambeaux, secteurs latéraux inférieurs,
• 1 curetage secteur supérieur droit,
• 2 gingivectomies, secteurs antérieurs supérieur et inférieur.
• Motivation et enseignement de l'hygiène

La CCAM nous propose ces actes:

     La CCAM est pauvre en actes de parodontologie. Des médecins de la CPAM ont affirmé que, si un acte n’est pas mentionné à la CCAM, c’est qu’il n’a pas été approuvé par la HAS, et il est donc déconseillé de le pratiquer.

      Nous rétorquons que d’une part, on ne peut pas demander la HAS d'être parfaite, personne ne l'est, d’autre part, un acte oublié par la HAS mais recommandé par les sociétés scientifiques tant françaises qu’étrangères à toute sa valeur.

     A la CCAM ne figure pas de curetage d’assainissement parodontal, ni de comblements de poches osseuses, à moins de pose de membrane. On attendrait que la HAS fasse état des piètres résultats des comblements de défaut osseux avec membrane liée aux dents par rapport à l’absence de membrane. Il s’agit donc de HCCAM. (Hors CCAM, comme il y avait du HN du temps de la NGAP)

     Par ailleurs, les actes du chapitre 07.02.05 Actes thérapeutiques sur le parodonte sont associables à taux plein (décision UNCAM du 15/10/2013, JO du 8/12/2013, n°285). En fait cela ne concerne que l’endodontie chirurgicale, la gingivectomie de 4 à 6 dents et l’évacuation d’un abcès parodontal. Les autres actes sont soit NPC, soit soumis à condition dans le cadre de traitements implantaires.

       La motivation à l'hygiène n'est pas prise en compte par principe par le CPAM, sous prétexte qu'il ne s'agit pas d'un acte thérapeutique. Nous ne nous appesantirons pas ici sur les conséquence de cette attitude.

        La révision de la CCAM suite à la convention de 2018 n' a pas apporté en pratique de nouveautés, les actes pour les diabétiques ne sont pas encore opérationnels.

    Après calcul par le tableur, nous remettrons ce devis:

     L'évolution de la jurisprudence des litiges médicaux amène qu'on le veuille ou non un changement dans notre attitude. Par ailleurs, l'évolution des charges nous interdit dorénavant tout approximation dans la gestion.

      Concrètement, travailler sans devis nous condamne à avoir tort au moindre problème. D'où la nécessité de préparer quelques devis-type pour les procédures courantes.

                                                                                                            Actualisation juillet 2019